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メールは基本的に当日もしくは翌日中にお送りします(診療終了後、休診日に届いた予約メールについては翌診療日に返信します)。

予約日を確定後、当院からの返信メールをもってご予約確定となります。

※お急ぎの場合や返信メールが届かない場合は、お手数ですが直接お電話にてお問い合わせください。

TEL：03-3581-7071

診療時間	月・木 10:00～13:00/14:00～18:00 火・水・金 10:00～13:00/14:00～19:30 土 10:00～13:00/14:00～16:00
休診日	日・祝 ※木・土は隔週休み

ご用件 ※	診療のご予約お問い合わせ
ご来院回数	初診予約希望（初めて来院される方）再診予約希望（前回の来院から期間が空いてしまった方）
ご氏名 ※	（※漢字でご記入ください） (姓) (名)
年齢	（※半角英数字でご記入ください）歳
メールアドレス ※	（※半角英数字でご記入ください） ※携帯のアドレスは御遠慮ください。返信できない場合があります。 ※確認のため、再度入力してください
ご紹介者	ありなし ※差支えなければご紹介者様のお名前のご記入をお願いします。
担当医	（※再診の方で、わかる場合はチェックしてください）小林威一郎村越祐子松田光三辛麻由大東文和その他
ご希望の来院日時	※当院の休診日と重なっていないか、ご確認ください。 ※13～14時は休憩時間のためご予約できませんので　ご注意ください。 ※赤字は休診日です。第一希望月日～第二希望月日～
来院目的（部位）	（わかる範囲でチェックしてください）右上奥歯上前歯左上奥歯右下奥歯下前歯左下奥歯その他
来院目的（症状） ※	（わかる範囲でチェックしてください）検診してほしいだ液検査をしたい治療の続きをしたい詰めもの・かぶせものが外れた虫歯がある歯が欠けた歯が痛い・しみる歯ぐきが痛い・腫れた歯がグラグラする歯石をとって欲しい・クリーニング希望親知らずが痛い口が開きづらい入れ歯が合わない・壊れた新しく入れ歯を作りたいインプラント治療を受けたい歯を白くしたい口臭が気になる無料歯科検診希望（初めて受診される方のみ）
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住所: 〒100-0014
東京都千代田区永田町2-14-2
山王グランドビルB1F
診療時間: 月・木
10:00～13:00/14:00～18:00; 火・水・金
10:00～13:00/14:00～19:30; 土
10:00～13:00/14:00～16:00; 休診日
日・祝
※木・土は隔週休み

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